CET – Centre d’Éducation Thérapeutique : un espace d’intervention dans la clinique d’enfants psychotiques

Download PDF

Pablo Picasso

Pablo Picasso

Cet article vise à transmettre l’expérience de fondation du CET – Centre d’Éducation Thérapeutique – dans le Centre École de l’Institut de Psychologie de l’USP, ainsi que présenter les fondements théoriques et cliniques qui soutiennent cette pratique et les effets qu’on a pu rencontrer dans le traitement d’un enfant psychotique. On considère que le CET a surgi du désir d’offrir un traitement psychanalytique intégré et gratuit à des enfants confrontés à des vicissitudes dans leurs constitutions psychiques. Aussi, du désir de soutenir une pratique clinique dans le cadre universitaire, en considérant l’idée de transmission et d’enseignement qu’on peut dégager de l’éthique psychanalytique.

L’établissement du Centre s’était inspiré du développement d’un champ théorique et clinique dénommé Educação Terapêutica (KUPFER, 2010), Éducation Thérapeutique, qui fait une approche entre la psychanalyse et l’éducation, avec un accent spécial sur les pratiques éducationnelles, comme une alternative à l’Autre sans limites dans l’autisme et la psychose infantile. Au sein de cette conception de travail « éduquer est traiter et traiter est éduquer ». Au fur et à la mesure qu’on offre un lien, on soutient la rencontre de l’enfant avec ses pairs à l’intérieur du champ symbolique, en visant à des changements dans leurs positions subjectives.
L’Éducation Thérapeutique, fruit des travaux menés au Lugar de Vida (Lieu de Vie), s’est inspirée à son tour du travail des institutions psychanalytiques qui avaient précédé sa création et qui avaient témoigné d’un assemblage institutionnel pensé en fonction de la pathologie qu’on veut traiter (MANNONI, 1989) ; c’est-à-dire, c’est à partir des hypothèses cliniques que le dessin du dispositif de traitement gagne ses contours. Parmi elles, on retrouve L’École Expérimentale de Bonneuil-sur-Marne, Le Courtil et L’Antenne 110. De ces expériences institutionnelles, on a dégagé quelques notions qui balisent notre travail : le traitement de l’Autre et la pratique entre plusieurs (DI CIACCIA, 2007).
Dans le groupe d’Éducation Thérapeutique, qui a démarré ce projet, il y a cinq enfants de 5 à 9 ans avec des différents diagnostiques (autisme, psychose et névrose). Le propos de travailler avec l’hétérogénéité dans le groupe a comme dessein « d’éviter l’identification monosymptomatique » (STEVENS, 2007) et permettre le surgissement de nouvelles manières d’identification entre les enfants avec ces pairs occupant des positions discursives et subjectives différentes.
Le travail dans le groupe est divisé en deux moments d’activités distinctes. À la première heure, on offre des activités diverses telles des jeux éducatifs, le lego, la pâte à modeler, du matériel graphique pour les activités d’écriture, des livres pour la lecture d’histoires et des matériaux pour les jeux de faire semblant. À la deuxième heure il y a une activité plus structurée et dirigée : l’Atelier de Musique ou l’Atelier d’Art.
Cette rotation reflète l’intention de soutenir un espace ouvert dans lequel les enfants puissent comparaitre avec ses choix, mais aussi s’entrelacer dans des activités collectives, structurées autour d’un axe d’intérêt issu de la lecture clinique de chaque enfant et du mouvement du groupe. Di Ciaccia définit ce fonctionnement institutionnel, qui « pousse » l’enfant à entrer dans le champ de la parole et qui permet qu’il s’adresse à un autre:

La procédure est celle de faire l’enfant entrer dans un dispositif dans lequel on va essayer une articulation binaire entre des éléments hétéroclites. L’un est apporté par l’adulte – quelque chose qui lui plaît et qui en général nomme ce qu’on appelle atelier (la musique, le théâtre, etc.) — l’autre est soustrait à l’enfant, à partir d’un objet personnel à lui qui le borne (un jouet, un morceau de ficelle, un morceau de son corps, etc.). Il s’agit d’une articulation artificielle, mais toujours dans l’ordre du langage (…). En plus, cette danse, dans laquelle se sont impliqués d’autres adultes et d’autres enfants, va engendrer un tourbillon qui fonctionnera comme une tentative de démarrer le circuit du désir (DI CIACCIA, 2007, p. 72).

La réunion de l’équipe, un moment important de notre travail, est considérée l’un des axes de la Pratique entre Plusieurs. Selon Kusnierek (2007, p. 164), la réunion a une double fonction : la circulation des informations issues de différents dispositifs et la destitution réciproque par rapport au savoir. « Quand dans la réunion nous mettons en série ce que nous avons obtenu dans les différents ateliers, nous ne pouvons que nous rendre compte qu’on n’est pas les seuls à savoir faire avec ça, et que, sans doute, il faut plusieurs manières d’intervenir pour produire un changement ».
La réunion clinique est, donc, un lieu de parole, d’interrogation quant au savoir acquis, de façon à soutenir de manière ouverte la place subjective de l’enfant. C’est le moment de chercher les interventions de chaque sujet devant leurs symptômes et d’offrir un champ dans lequel ces interventions puissent être partagées. Constituer « un tissu de paroles (…) qui instaure les moindres conditions nécessaires pour un travail avec un sujet psychotique » (p. 165).
Et pourquoi on considère comme nécessaires telles conditions dans le traitement de la psychose ? On va souligner dans ce texte au moins deux motifs : le statut occupé par l’Autre dans la structuration du sujet psychotique et l’effet de capture que tel fonctionnement produit. Pour ce faire, on a choisi quelques situations cliniques afin d’expliquer les effets de cet assemblage institutionnel dans le traitement de la psychose infantile, spécialement par rapport à la position devant la Loi et aux inventions qui permettent de circonscrire le réel auquel le sujet répond.

Cas Clinique

Miguel est un enfant de neuf ans dont les parents ont cherché un traitement à lui au CET en fonction d’un diagnostic de TGD (Trouble Global du Développement). La famille parle d’un comportement agité, des paroles répétitives et parfois sans contexte, des difficultés dans l’apprentissage et dans la socialisation à l’école.
À partir des entretiens cliniques préliminaires avec l’enfant et la famille on a fait une hypothèse diagnostique de psychose infantile et a proposé un projet thérapeutique qui contemple une analyse individuelle et un traitement en groupe.
Dès le début du traitement, Miguel démontre beaucoup d’intérêt aux propositions offertes et aussi aux autres enfants du groupe. Sa présence marquée et volontaire enrichit notre répertoire, mais plusieurs fois vient occuper tout l’espace de parole des autres participants.
C’est une présence marquée par l’excès dans la relation avec l’autre, qui se présente à travers les cris, les mouvements maladroits de son corps et l’imposition de sa volonté comme un impératif vers l’autre.
Un jour de groupe, à la fin d’un jeu, on a annoncé l’arrivée du musicien afin de commencer l’Atelier de Musique. Les scansions temporelles proportionnées par l’alternance des activités dans le groupe sont très difficilement d’être acceptées par lui. Cette fois pour protester il crie qu’il hait le temps, qu’il hait la montre et alors il jette un morceau de pâte à modeler vers les autres enfants et atteint le bras de l’un d’eux, qui dit : « J’ai pas aimé, je ne veux plus être ton ami ».
Dans ce genre de situation, l’un des adultes fait la reprise de consignes organisant les rapports entre les enfants : ne pas blesser les autres et ne pas détruire les jouets. Cependant, la reprise par la parole de ce qui est institué comme loi pour tous ne semble pas être suffisante et finalement ne vient pas à produire l’effet désiré de barrage de ses excès. Miguel détourne son regard et semble espérer que la personne qui lui parle finit vite afin de revenir à jeter les morceaux de pâte : « allez, fais vite la chiante ! »

Après une nouvelle tentative de la jeter, un adulte intervient en l’enlevant de sa main et en disant « ses amis ne veulent plus jouer avec toi puisque tu l’as blessé. Quand ça blesse, ce n’est pas un jeu. » Devant ça, Miguel devient encore plus agité et annonce: “c’est l’heure de détruire les jouets ! ». Comme réponse, on dit : « ici dans le groupe il n’y a pas d’heure de détruire les jouets. » Il se pose alors dans un coin de la salle et dit : « je vous voudrais sans règles ! ».
Dans un autre jour, l’une de coordinatrices sort du groupe avec Miguel afin de le calmer après une nouvelle situation de conflit avec les autres enfants. D’une façon insistante il demandait de retourner à la salle, devant quoi la coordinatrice répond que s’il continuait à agir de cette manière-là ça serait impossible de rester dans le groupe, qu’il fallait qu’il se calme. Devant ça, Miguel s’agite et exprime la fragilité de sa capacité symbolique de se représenter soi-même et l’autre avec ces mots : « j’ai peur qu’ils m’oublient».

Telle position dans le lien social apparait aussi pendant les jeux. Un jour dans le groupe on offre dans un coin des « petites nourritures » et ustensiles de cuisine pour un jeu de faire semblant. Les enfants commencent à jouer à pizzéria : un téléphone sonne, quelqu’un commande une pizza et on commence à préparer la pâte avec la saveur choisie par le client. Miguel prend le téléphone et dit : « Allô, ici c’est la pizzéria de Miguel, qu’est-ce que vous voudriez ? ». Les autres enfants protestent en disant que la pizzéria n’était pas qu’à lui. L’un des adultes suggère que la pizzéria pourrait s’appeler « Pizzéria de la Troupe”. Miguel accepte la suggestion, essaie de nouveau avec le téléphone et dit : « Allô, ici c’est la pizzéria de la Troupe de Miguel, qu’est-ce que vous voudriez? ».
La nécessité d’avoir son prénom présent textuellement vient renforcer notre hypothèse de psychose infantile, dans la mesure où la forclusion du signifiant Nom-du-Père emmène à l’impossibilité chez Miguel de se faire représenter par le signifiant « troupe ».

L’absence d’opération de la métaphore paternelle condamne l’enfant psychotique à une jouissance démesurée en face de l’Autre, vécu comme absolu vu que pas barré par la castration. Par conséquent l’enfant présente, plusieurs fois, un rapport avec l’autre qui bascule entre la soumission désubjectivante et un lien agressif devant l’Autre persécuteur. « L’Autre jouisseur » (Kupfer, Faria e Keiko, 2007, p. 158). La demande de Miguel vers les coordinateurs du groupe d’être avec eux sans règles a pu être écoutée dans son ambiguïté : cent règles ou sans règles ? On comprend que ça annonce la position de Miguel en face de l’Autre : déterminé par une centaine de règles ou démesuré dans une expérience sans règles.

L’enfant reste, donc, soumis à l’impératif capricieux d’un Autre jouisseur, pas symbolisé. Différemment d’un enfant névrotique – à qui la métaphore paternelle opère une séparation entre le je et l’Autre, ce qui établit comme résultat une énigme (qu’est-ce que l’Autre veut de moi ? ») —, le rapport de l’enfant psychotique avec l’Autre se définit par la certitude et pas par l’intermittence du doute (l’Autre sait sur moi et détermine ce que je dois faire !).
Cette condition psychique apporte des conséquences par rapport à l’entrée de l’enfant psychotique dans le langage, dans le lien social et, en conséquent, par rapport à sa position devant la Loi. Plusieurs auteurs soulignent les effets de la non opération du Nom-du-père en termes de déficit dans le symbolique et ponctuent une direction du traitement qui vise à réparer le tissu symbolique d’une manière à changer le régime de jouissance, en produisant des points d’accrochage pour le sujet. C’est ce que Stevens (2007) appelle le traitement de l’Autre :

Notre tâche n’est pas celle d’interpréter jusqu’à l’infini, mais d’être prêts à écouter la surprise. Les enfants qu’on reçoit au Courtil sont, diversement, livrés, exposé à une jouissance qu’ils n’arrivent pas à localiser. Et tout le travail consiste à leur permettre inventer des points de capiton, ce qu’on appelle aussi « point d’accrochage » (…) Ce n’est pas à nous de commencer à tisser une invention qui pourrait servir d’identification, mais c’est à nous d’être attentifs aux inventions qu’ils produisent. Cependant, il ne suffit pas seulement accueillir la surprise, l’invention. Il faut être attentif et même la susciter, la provoquer, la calculer. (p. 79)

Ces considérations dessinent une direction de travail dans la clinique psychanalytique de la psychose qui ici nous montre son côté d’invention. Une invention qui vise à la production de modes plus partagés de jouir. Ce qu’on juge comme intéressant à analyser d’après le cas clinique, c’est comment se produit telle opération de réorganisation de la jouissance. Quels artifices sont-ils nécessaires du côté de l’analyste pour que le sujet psychotique modifie sa position en face de la Loi et de l’autre ?
« Dire non » à la jouissance, annoncer (ou mettre en acte) l’interdiction, ce sont des artifices fréquemment utilisés par les coordinatrices du groupe. Ce temps de l’intervention dans lequel il y a un « père qui dit non » se montre nécessaire, mais insuffisant. Stevens (2007) souligne que la nouveauté introduite avec le troisième temps d’Œdipe est celle d’un père qui « dit oui à l’invention d’une formule symptomatique personnel au sujet. C’est celui qui dit oui à la bonne sortie rencontrée par le sujet, celui qui atteste une valeur d’invention » (p. 82).
L’analyse de Miguel et la lecture construite dans le travail entre plusieurs a eu comme conséquence un changement dans notre manière d’agir en ce qui concerne la sustentation des interdictions nécessaires au lien. On a commencé à inclure, joint au non, quelque chose de l’ordre de l’oui, c’est-à-dire ponctuer que l’interdit sert à l’ouverture d’un champ de possibilités dans lequel le sujet peut transiter en fonction de son désir. Faire incarner un autre Autre, pas captivé par la logique totalitaire : tu peux tout ou rien, « cent ou sans règles ».

On a pu cueillir les effets de cet artifice clinique dans ce qu’on a appelé les deux moments vécus dans l’Atelier de Musique. Aux premières rencontres, Miguel avait fréquemment beaucoup de difficulté à choisir un instrument : il voulait tous et restait en marge du groupe quand il n’y réussissait pas. Encore une fois la logique « tous ou aucun ». Il mettait la flûte dans la bouche, le tambour dans ses bras et un hochet dans chacune de ses mains, en faisant de la musique avec tous les instruments en même temps. C’était difficile aussi pour lui de choisir une musique et supporter l’alternance au moment de choix des autres enfants. Nos interventions ponctuaient l’existence de l’autre, donc, elles annonçaient une loi nécessaire à l’établissement du lien, en pariant que cet excès pouvait gagner des contours qui permettraient une construction du sujet. Miguel, alors, invente sa « batterie » en choisissant trois instruments pouvant être ceux qui l’accompagneraient pendant les Ateliers de Musiques. Si, au début, l’excès d’instruments occupait son corps et l’empêchait même de chanter, cette batterie peut être considérée comme une bonne sortie, dans la mesure où elle comporte une création du sujet dans un contexte partagé. D’après l’artifice clinique ça implique de dire « oui à la découverte du sujet ».

Ceci situe à l’analyste une position dans le travail avec la psychose :

L’on n’est pas là afin de produire, à leur place, le signifiant qui leur aidera à régler leur monde subjectif, mais afin de dire oui à la valeur de leur découverte. Le savoir se trouve de leur côté ; le non-savoir, du nôtre. Notre fonction comme psychanalystes dans cette clinique appliquée à la thérapeutique est celle-ci : être prêts à accueillir la surprise qui vaudra comme sortie au sujet, c’est-à-dire comme parole juste pour dire du réel avec lequel ils se confrontent. (STEVENS, 2007, p.83)

Une autre scène corrobore les effets du traitement. C’était un jour de fête, on avait décidé de fêter l’anniversaire d’un des enfants du groupe. Grâce à l’ambiance commémorative on a allongé un peu le temps du groupe. Après un certain temps le père de Miguel nous explique qu’ils avaient besoin de partir à cause de l’école de son fils. À notre grande surprise Miguel dit : « Salut les gens, continuent à fêter ! »
Pendant notre réunion, on a pu écouter dans ce dire un changement de position chez Miguel : « un avant et un après » qui caractérise les effets de l’acte analytique. Si pour lui avant c’était insupportable les scansions temporelles, les interdictions et la continuité de son existence et celle de l’autre pendant une absence physique, on comprend qu’une construction a été opérée au niveau de la réordination de la jouissance pour qu’il ait pu vivre une expérience plus apaisée avec l’Autre.
Afin de conclure on voudrait partager une question clinique qui est issue de nos discutions sur les artifices et les effets de ce traitement par rapport à l’acte analytique. Selon Stevens (2007, p. 79), « l’acte analytique dans une institution doit viser à produire le S1 du symptôme en tant que découverte, comme une invention qui permet au sujet de constituer un point d’accrochage de la jouissance. » On pourrait dire autrement qu’il s’agit de quelque chose relatif à une limite ; de quelque chose qui, lorsque ça cesse, ça s’écrit.
Si l’acte permet une inscription et « produit un savoir qui n’était pas là », témoigner l’invention du sujet nous permet d’inférer rétrospectivement qu’elle se produit comme un effet de l’acte ? Qu’est-ce qu’on pourrait considérer comme acte analytique dans le traitement institutionnel de la psychose ? En plus, on a pu recueillir ces effets du côté des analystes qui, plus que se surprendre avec la bonne sortie du sujet, s’écoutent comme ceux qui incarnent pour le sujet les cent ou sans règles.
« Quelle est l’essence de ce qui du psychanalyste en tant qu’opérant fait acte? » (LACAN, 1969-70, p.27). Peut-être la réponse ne peut pas être donnée d’avance, mais il nous semble que ce travail apporte des éléments pour poursuivre en produisant de bonnes questions.

Ana Beatriz Coutinho Lerner, Paula Fontana Fonseca, Guilherme Célio Oliveira, Júlia Cizik Franco

Références Bibliographiques

Di Ciaccia, A. (2007) Inventar a psicanálise na instituição In: In: Miller, J. A. Pertinências da Psicanálise Aplicada. Rio de Janeiro: Forense Universitária.
Kupfer, M. C. M. (2010) O Sujeito na Psicanálise e na Educação: bases para a educação terapêutica. Revista Educação e Realidade. Porto Alegre, v. 35, n. 1, p. 265-281.
KUPFER, M. C. M.; FARIA, C.  e  KEIKO, C. (2007) O tratamento institucional do outro na psicose infantil e no autismo. Arq. bras. psicol. [online]. Vol.59, n.2, pp. 156-166. ISSN 1809-5267.
Kusnierek, M. (2007) Pertinências e limites da prática entre vários. In: Miller, J. A. Pertinências da Psicanálise Aplicada. Rio de Janeiro: Forense Universitária.
LACAN, J. Lacan, J. (1967-1968). O seminário, livro 15: o ato psicanalítico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
MANNONI, M. (1989) Educação impossível. Rio de Janeiro: F. Alves.
Stevens, A. A clínica psicanalítica em uma instituição para crianças. Estilos da Clinica. [online]. 1996, vol.1, n.1, pp. 58-67. ISSN 1415-7128.
Instituição: prática do ato. In: Miller, J. A. Pertinências da Psicanálise Aplicada. Rio de Janeiro: Forense Universitária.