Comité d’éthique du C.H.U d’Amiens

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© Dessin de GabsESPACE ÉTHIQUE CHU
Lundi 13 Janvier 2014
Thème : Équipe et communication
Animateurs : C. CAZZADORI, A de BROCA
Présents : 45 participants dont 9 Cadres de santé, 6 Cadres supérieurs de santé, 6 Médecins, 6 IDE,
4 psychologues, 1 directeur ADMR, 4 formateurs IFSI, 2 assistantes sociales et des étudiants.
Les participants venaient du CHU Amiens, CH de Doullens, EPISSOS Poix de Picardie, CH Abbeville,
CH Seclin, CH Pinel Dury, CH Montdidier, CHI Clermont.



Accueil:
Présentation de Mme CAZZADORI, psychanalyste qui a beaucoup travaillé sur la notion d’équipe en entreprises. Elle a aidé des équipes en souffrance à passer le cap, à évoluer. Une souffrance au travail liée au changement de poste, à une réorganisation de la forme du travail et/ou due à des conflits non résolus.
Le but ce soir est de réfléchir sur la notion d’équipe en 2013, et montrer que celle-ci n’est pas qu’un problème « d’hôpital » au travers l’expérience acquise par Mme Cazzadori, durant 15ans, en qualité de cabinet conseil en entreprises privées et publiques.

Trois temps ont été proposés:

1er temps:
Définir pour chacun dans son lieu professionnel, les cotés positifs et/ou négatifs de la notion d’équipe vécue au quotidien.
Liste des définitions. Chaque participant doit donner une définition positive et un argument négatif sur la notion d’équipe. Voici la synthèse des réflexions apportées par l’assemblée.
Les aspects Positifs – attraits
Travail en groupe c’est l’entraide, pas de solitude, valorisation et progression, responsabilisation, respect de la différence, complicité, complémentarité ; partage des points de vue.
Travail multidisciplinaire. Trouver les synergies pour un travail plus efficient au profit du malade.
Partager la richesse d’une équipe procure un épanouissement professionnel si la notion de respect est présente au quotidien ainsi qu’une communication efficace. Le management participatif permet d’atteindre les objectifs fixés.
© Dessin de GabsLes difficultés et aspects négatifs, les risques ou contraintes :
Rivalité, pouvoir, individualité, manque de communication, conflit, manque d’échange, susceptibilité de chacun, réalité et enjeux de pouvoirs, compétition, gestion, travail plus lentement, frein, trop de consensus, comment éviter les frustrations de chacun ?
Absence de reconnaissance par le cadre de santé, par la hiérarchie voire au sein même de l’équipe.
Équipe fragilisée par la surcharge de travail et les injonctions paradoxales permanentes.
Difficulté d’ajustement malgré les protocoles entre chaque soignant ayant pourtant le même but pour le malade.
Absence de continuité des soins notamment liée à la non permanence médicale ou à la rotation des médecins dans le même service.

2nd temps:
Mme CAZZADORI nous fait partager son expérience.
© Dessin de GabsAnimer un groupe, le diriger, le manager, n’est jamais neutre, ni facile, ni réussi d’avance, pourquoi ?
– d’abord il s’agit d’une organisation sociale qui parle du lien social donc de psychologie.Selon Freud, toute psychologie est une psychologie sociale : « dans la vie psychique du sujet singulier, l’Autre intervient très régulièrement comme modèle, soutien et adversaire et c’est pourquoi la psychologie individuelle est, dés le commencement et simultanément, une psychologie sociale, en ce sens élargie mais tout à fait justifié. » L’expérience du groupe se fait en premier lieu dans le lien mère-enfant (la dyade), père-mère, enfant (la triade), et dans la fratrie (jalousie, rivalité, compétition, désir fratricide sont à l’oeuvre).
– Le groupe présente une dynamique dans laquelle vont s’exprimer des conflits, des phénomènes de résistance, des idéaux et des valeurs, issus des membres qui le compose en se mettant en inter-actions plus ou moins riches et productives.
Voici quelques éléments que j’abordais avec les équipes dont j’avais la responsabilité en qualité de formatrice à Interfor, à SupDeco Amiens où j’étais chargée de communication dans les entreprises avec la mission de participer au changement (passer du système talyorien aux groupes autonomes dans l’industrie par exemple), en facilitant les relations engendrées par la nouvelle organisation du travail plus souple, indépendante et créative.
Exemples tirés de mon expérience.
© Dessin de GabsAttention, en préambule, il faut dire qu’on ne peut pas changer une organisation qui ne demande pas à changer ou dont le responsable ne veut pas accorder une importance aux membres !
Pour répondre à la demande d’une entreprise, il faut d’abord analyser celle-ci, puisque le but sera d’améliorer les performances du groupe sur 3 plans :
– la structure : les rôles de chacun sont-ils bien remplis ? Les buts bien poursuivis ? la distribution des fonctions est-elle adéquate ? (ex pour y arriver créer un petit groupe de coaching avec 2 personnes demandeuses de changement pour comparer, parler, réfléchir à 3 sur leur méthode de travail).
– la communication : l’information circule-t-elle bien ? N’est-elle qu’informative et rationnelle ? (=> ouvrir sur des ateliers de communication inter-personnelle filmée, jouée, analysée, pour prendre en compte aussi les gestes vérité, la complexité des messages, verbaux , non verbaux).
– les attitudes mutuelles sont-elles propres à une vraie collaboration ou nuisibles au climat social et de travail ensemble ? (atelier d’analyse transactionnelle pour repérer les postures répétitives négatives).
© Dessin de GabsRappelons l’objectif demandé, autrement dit la commande.
Exemple : Réussir à rendre les participants moins dépendants des autorités et des experts, les responsabiliser dans leur décision, et développer la tendance vers une démarche expérimentale de résolution de problèmes.
Se rappeler que les membres du groupe partage un même modèle, le chef/responsable, auquel ils cherchent à ressembler. Ils partagent entre eux un même idéal du moi. Dans le groupe, le chef prend la place de cet idéal du moi chez chacun des membres du groupe, c’est le modèle de référence au moi de chacun. Le sujet cherche à se conformer à cet idéal du moi qui prend alors fonction de surmoi. Le ressort du groupe c’est l’identification, dira Freud, ressort qui montre bien les liens qui unissent les membres d’un même groupe social de nature libidinale, la libido étant désexualisée, déniée de son but sexuel. (libido = l’énergie psychique du plaisir).
Identification : forme primitive du lien affectif à quelque chose.
Identification double : les membres s’identifient au chef.
Identification mutuelle dans le groupe, des attirances, des répulsions.

Le transfert: que recouvre ce concept dans un groupe ?
C’est d’abord un déplacement d’affect d’une personne à une autre, une mésalliance, donc à la fois un obstacle au travail (résistance : tout ce qui fait obstacle à la reconnaissance du désir inconscient) et un levier de déblocage pour permettre la mise en acte de la réalité de l’inconscient.
C’est donc à manier avec compétence, comme un savoir faire, un tour de main. Car il s’agit dans la plupart des cas d’un transfert amoureux, voir de haine qui provoque des manifestations de symptômes (traduire d’une langue dans une autre pour trouver la langue du désir inconscient), donc manier le transfert c’est faire la bonne interprétation. (exemple : une amie embauche dans son service sa super amie… les soucis commencent et pour cause…, le transfert bascule et c’est la persécution, le harcèlement qui se met en place pour « tuer celle qui l’a embauchée, sa chef amie devenue son ennemie via la rivalité et la jalousie « ).
Dans la vie courante, les phénomènes de transfert font partie des processus habituels dans les relations humaines.
Ce qui va compter dans le rapport à l’autre c’est la notion de transfert, ce désir de travailler ensemble, en corrélation avec l’atmosphère, chacun dans son style, sa liberté et sa responsabilité.
Aucune méthode de coaching ou de management ne remplacera la connaissance mutuelle qui s’inscrit dans l’écoute subjective de l’autre, à partir de ses émotions, rêves, fantasmes bien plus complexe qu’il n’y paraît.
S’appuyer sur l’autre pour fonder du lien social dans un groupe ne pourra s’édifier et résister à l’écroulement, tel un château de cartes, que s’il y a un chef.
Pour que le chef fasse plus pour nous encore, c’est-à-dire en tant quemachine à rêver, il faudra croire dans sa capacité à nous interdire ce qui est impossible. Créer ainsi un idéal dans lequel nous allons nous projeter en nous identifiant à un semblable au-dessus de nous, une figure qui animera tous nos fantasmes de réalisation de l’interdit.

Pour conclure en répondant à la question : la psychanalyse a-t-elle des vertus thérapeutiques sur le groupe ?
Oui, si le discours porté par l’intervenante analysée que j’étais devient un acte politique, au sens où l’inconscient mis en jeu dans toute relation ne soit pas refoulé, non dit. Mon éthique de travail consistait à faire émerger les vraies problématiques mises alors au travail, par les uns et les autres, dans un souci de bienveillance et de respect, l’homme parfait n’existe pas.
Comme disait Winnicott : l’eau est boueuse, mais ce n’est pas la boue.


© Dessin de Gabs3ème temps:
Reprise des expériences de chacun et discussion avec l’intervenante

– Tout groupe présente une dynamique où s’expriment résistances, idéaux, valeurs. Un groupe est singulier comme un individu, unique lui aussi, car c’est l’addition des gens du groupe qui le compose qui fera sa spécificité. La culture du groupe est importante. Comme j’arrivais avec une culture pluridisciplinaire, psychanalyste en cabinet libéral et par ailleurs, formée à de nombreux métiers , cette diversité d’expériences de terrain a développé ma culture d’entreprise, ma subjectivité au travail ; ce pragmatisme était un atout pour aborder les problèmes d’équipe.
– Le leader démocratique a une place prépondérante. Il peut avoir une conduite d’accommodation (Piaget) (s’ajuster aux besoins de la diversité du groupe) ou au contraire par peur ou par sentiment de toute-puissance tenter de faire entrer les participants dans ses vues par son style autoritaire ou manipulateur.La mentalité sera plus ou moins induite par le leader. C’est comme un chef d’orchestre qui facilitera ou pas la formation d’une réelle notion d’équipe.
– On mesure la qualité d’un groupe, dans la valeur de ses interactions (quel climat, quelle mentalité va-t-il réussir à créer ?) => Améliorer les performances sur le plan de la structure c’est travailler sur la circulation de la communication entre tous => travailler sur les attitudes mutuelles afin de créer un bon climat social.
– Rendre les gens moins dépendants permet au groupe de devenir son propre agent de formation, une force de propositions, d’initiatives, après bien des délibérations, dans un espace conçu de façon formelle et informelle pour partager les règles du métier.
– Anzieu dit que la dynamique d’un groupe est basée sur la réalisation imaginaire d’un désir. Le sentiment d’appartenance ne suffit pas. Il faut partager les fantasmes, les angoisses, les émois.

Différence entre coopération et coordination.
La coopération est le travail d’un collectif, sur un projet commun, discuté, problématisé, conflictualisé pour réussir à se mettre d’accord, après avoir donner son opinion selon ses compétences.Pour coopérer il faut parfois un leader, un chef qui doit nous tirer vers le haut (vers l’idéal du moi), il doit nous faire rêver, et poser l’interdit de l’impossible. Un collectif responsabilisé peut aussi se diriger et tendre vers les meilleurs objectifs attendus.
Christophe Dejours, chercheur en Sciences du travail nous dira : « Consentir à coopérer suppose, pour une part au moins, de brider son intelligence et sa propre subjectivité. De nombreux conflits surgissent à l’intérieur des collectifs de travail qui montrent que ce renoncement n’est pas toujours facilement consenti par tous. Certains refusent ces limitations qui occasionnent une souffrance intolérable à leur désir de se mettre à l’épreuve sans autre entrave que ses propres limites à soi. L’individualisme triomphe alors au risque de ruiner le collectif et la coopération. »
La coordination s’applique à faire respecter les directives de l’encadrement et des gestionnaires, s’en se soucier du réel du travail. Le travail proprement dit est l’écart entre ce qui est prescrit et ce qui est effectif. La coordination c’est le prescrit, sans tenir compte des aléas, car le travail ordinaire est grevé d’évènements inattendus, de pannes, d’incidents, d’anomalies provenant aussi bien de la matière, des outils et des machines, que des autres travailleurs, des collègues, des chefs, des subordonnés, de l’équipe, de la hiérarchie, des clients. (Christophe Dejours).
Nous ne faisons pas qu’exécuter, il faut aussi gérer ce décalage qui ne se chiffre pas, ne se voit pas toujours et pourtant est une donnée essentielle dans notre timing et notre rapport social aux collègues ainsi qu’à nous-même.
Coordonner ne suffit donc pas. Face à un responsable trop « gestionnaire » , l’équipe doit réagir, contester, dire non. Pour ne pas tomber dans la servitude volontaire, donc dans un problème de souffrance éthique puisque nous acceptons de faire des actes que nous réprouvons moralement.

© Dessin de GabsDeux outils pour mieux animer, conduire, gérer une équipe :
– Une personne ressource en dehors du groupe pourra servir de miroir et de lieu de questionnement par la parole, si le coaching est mis en place ou si des collaborateurs peuvent échanger en transversal.
– L’écoute est aussi un outil précieux, qui permet à la parole de devenir un acte de parole, c’est à dire une parole pleine, conséquente, qui tient alors lieu de promesse, d’engagement, de vérité posée. En fait, toute parole active avec quelqu’un qui sait écouter, permet de s’entendre autrement, de voir sa parole restituée par une série de questionnements ( les 5 pourquoi ?), de façon à pouvoir « se soulager » et comprendre avec distance et bienveillance ce qui se joue véritablement au sein de la relation.
Responsabilité du dirigeant.
Puisque l’équipe est dépendante de l’image du chef/de son responsable, il est indispensable que celui-ci se forme et l’exige, on ne s’improvise pas manager, c’est un métier difficile auquel nous devons être formés. Dans le contexte actuel de l’impératif du tous pareils, la proximité tous azimuts (copinage, tutoiements, déni de différences), compliquent davantage la direction d’une équipe.
Quelques remarques pour manager avec humilité et efficacité :
– Oser dire qu’on ne peut pas, « le savoir troué » « je ne sais pas » « c’est le terrain qui sait » ; le droit à l’erreur qui montre à chacun sa capacité à apporter une réponse à une question. « Qu’as-tu à m’apprendre sur ce sujet ?» devrait être la posture du leader envers chaque membre de l’équipe.
– Essayer de comprendre pourquoi ça a marché (ou pas marché), travailler sur ce qui va ; sur les manques, les réussites. Délibérer régulièrement sur ce qui résiste à la maîtrise, car il n’y a pas de travail sans souffrance pas seulement physique, mais aussi affective (pas content, pas fier, pas satisfait car c’est trop long, pas assez soigné, pas utile, inatteignable etc.)
– La rétribution devrait être à la hauteur de la contribution pour que le sentiment d’utilité, de beauté du travail bien fait, réconforte et renforce le sentiment de reconnaissance. Une dimension symbolique aussi importante voir plus que celle de la rémunération, contrairement à ce que l’on croit.
Un chef bienveillant, dans l’écoute, la reconnaissance de l’effort, le respect qui saura aussi donner aussi des limites, recentrer les problèmes aura bien des satisfactions dans sa tâche qu’il rendra par conséquent plus humaine.
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Ce n’est pas parce que le chef se trompe et n’a pas toujours raison que nous devons lui faire perdre la face ! L’équipe doit pouvoir argumenter et avoir le courage de faire remonter les problèmes mal vécus afin que la notion de responsabilisation devienne un réflexe, personne n’est parfait ! Ainsi l’équipe devient elle aussi responsable de la façon dont le chef se comporte.
Concernant les risques psycho-sociaux, tel le burn out, nous constatons que c’est souvent le salarié qui a un surmoi cruel, trop d’exigence vis à vis de lui-même et du travail, trop consciencieux qui souffre le plus des dysfonctionnements liés à un management à la menace, au stress, à la concurrence entre chacun.
Nous parlons de centralité du travail, qui ne s’arrête pas à la sortie du bureau ou de l’atelier, mais qui s’emporte avec soi jusque dans ses rêves et ses nuits perturbées.
Quels sont les attitudes négatives d’un chef ou de sa hiérarchie vers son équipe ?
– Manque de reconnaissance professionnelle et personnelle :
– Il est souhaitable de ne pas amalgamer ce que la personne dit à ce qu’elle est, produire un discours n’est pas être la personne, juste l’effet de ce que l’on dit.
– Ne pas prendre les gens en considération, aucune empathie, voire ne pas aimer est toxique pour le commandement. Chacun a besoin de reconnaissance, de se sentir utile et non pas humilié, ni méprisé.
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Comment faire quand on a un chef pervers ?
Certains membres de l’équipe deviennent-ils pervers ? (en jouant les petits soldats), d’autres vont avoir peur et vont devenir serviles. D’autres vont vouloir se rebeller et vont subir les assauts et devront lutter.
Qu’est-ce-que le fonctionnement pervers ?
Chacun d’entre nous est capable de comportements pervers, c’est inhérent à notre manière de vivre.
Cependant, en termes de structure, de construction psychique, la théorie psychanalytique parle de trois types de structure qui vont nous constituer et seront immuables. Nous distinguerons la structure névrotique, psychotique et perverse. Chacune des structures à des conséquences sur le style de management que nous adoptons, comme sur notre mode de vie.
Une personne de structure perverse va nous dévitaliser, se nourrir de notre angoisse, l’exploiter, nous mettre sous emprise pour mieux nous dominer (jouir de nous en fait au sens sadique, destructeur). Le pervers de structure va vouloir déjouer la loi, il sera dans le déni, le défi et le délit comme mode de jouir, d’aimer, de désirer.
Le pervers peut réussir ainsi à amener certains membres de l’équipe dans une dynamique relationnelle perverse où chacun persécutera autrui, ou se laissera persécuter, agissant ainsi en miroir.
© Dessin de GabsLors d’un changement de chef, que faire ?
Pour l’équipe qui reste en place, il s’agira d’une séparation qui entraînera par conséquent tout un travail de deuil.Ce peut être alors l’occasion de faire « le ménage… de vider son sac », avec soulagement ou d’entrer en nostalgie, regrettant la personnalité du dirigeant absent. Celui qui lui succédera, aura intérêt à connaître l’histoire du service, en faisant des entretiens individuels pour mieux faire connaissance, un par un, de sa nouvelle équipe, puis tenir une réunion générale de mise au point sur les nouveaux changements à apporter. En discuter afin de convaincre ou pas son audience. Analyser les résistances aux changements, revoir et comprendre la dynamique de groupe, ne pas imposer son style mais l’expliciter et l’ argumenter.
Que doit-on faire quand on revient dans un groupe après une formation ?
Il est vivement conseillé de faire une réunion et de dire aux gens ce que la formation vous a apporté. Par un travail de synthèse, dire ce que je ne veux plus faire et ce que j’ai envie de faire avec modestie. Pour re-dynamiser aussi les collaborateurs, les emmener dans le mouvement. Ce travail d’information et de transmission est nécessaire. Toujours s’expliquer et parler vrai. D’où l’importance d’organiser ces moments par le cadre afin que chacun se sentent reconnu comme un membre actif et mobilisateur d’une amélioration du service.
De même revenir en tant que cadre (ou avec une promotion) dans un même service , cela nous met souvent dans une situation très difficile, jalousie des collègues, complicité du vécu précédent. Donc dans ce cas, éviter de revenir dans le même état d’esprit qu’avant, le changement de statut provoque un changement de posture, nécessairement. Comme pour un nouveau cadre qui prend la direction du groupe, prendre les mêmes précautions, convoquer les collègues un à un, vaincre les résistances, poser ses objectifs, s’expliquer, parler vrai, afin de trouver une nouvelle coopération.
Le cadre « noyé » de directives, d’informations doit-il être le relais auprès des équipes ?
– L’organisation actuelle ne le permet pas facilement. La servitude volontaire s’installe : Certains répondent à ces demandes non réalisables ;
Warning…. Burn out et harcèlement.
© Dessin de Vuilemin
Pour chaque membre des équipes, les pressions deviennent insupportables,les conflits de loyautés internes avec les injonctions paradoxales que chacun se met en tête laminent ses résistances psychiques, et l’entrainent en burn out.
Sans compter les pressions que chacun subit de la hiérarchie, du fait des contraintes actuelles et de la déshumanisation de la santé, réduite à une succession d’actes, ce qui fait vivre ces tensions comme des processus de harcèlement.

Annexe
Réflexions directes des participants en début de la soirée.
Les aspects positifs du travail de groupe décrits par les participants :

– Entraide, complicité, multidisciplinarité,
– soutien des collègues, pas de solitude,
– Intérêt de la complémentarité,
– Projet commun et respect de chacun,
– valorisation de la progression,
– Aider l’autre à advenir
– Responsabilisation,
– Respect des différences,
– Synergie dans l’action d’un autre, vision d’une situation
– plaisir d’échanger, pour s’enrichir mutuellement, et évacuer ce qui ne va pas,
– Echanges autour de valeurs professionnelles,
– Oser dire ses désaccords sur les prises en soin sans passer par la colère et les courriels restés sans réponse,
– Cohésion, dynamique d’équipe, transmission
– Richesse d’idées, + de forces

Les aspects négatifs du travail de groupe :

– Rivalité, pouvoir,
– Individualité,
– Manque de communication, conflits,
– Manque d’échanges et de partage,
– Susceptibilité de chacun,
– Réalité et enjeux de pouvoir, compétition,
– Dépasser les individualismes,
– Travail effectué plus lentement, (plus l’équipe est grande et plus on travaille lentement)
– Frein, trop de consensus, décisions en demi-teintes,
– Vouloir faire évoluer certaines pratiques anciennes appuyées par les règles de bonne pratique sans blesser et laisser à son collègue le sentiment d’être jugé dans sa pratique par une jeune diplômée
– Absence de reconnaissance, parfois perte de l’individualisation,
– L’équipe est plus dans la critique que la positivité.
– La non reconnaissance du cadre de santé par sa hiérarchie et l’équipe soignante pouvant aller jusqu’au manque de respect
– Quelle est la vraie posture et la vraie légitimité de chacun dans une équipe ?
– Fragilité de l’équipe due à une surcharge de travail,
– Manque de gratification
– Manque d’entraide entre collègues

À noter que la place du patient n’a pas été soulignée lors de ces commentaires apportés par les participants.

Compte rendu réalisé par:
Frédérique Bajus, chargée de mission
Dr Alain DE BROCA, médecin des Hôpitaux, responsable de l’espace de Réflexion Ethique Régional de Picardie (ERERPic)
revu par Chantal Cazzadori, psychanalyste Amiens.

Télécharger le document compte_rendu_CHU_Amiens.pdf
et visitez le site d’Espace Éthique Picardie